Remboursement ophtalmologue : synthèse des prises en charge par la mutuelle et la CPAM des prix des consultations et autres frais optiques

Le remboursement de l'ophtalmologue par une bonne mutuelle optique atteint 500 % de la BRSS ce qui permet de couvrir à plus de 100 €/visite simple et à plus de 120 €/consultation complexe, comme l'examen du fond d'œil en cas de suspicion de strabisme.

Ces remboursements de l'ophtalmologue par les partenaires à « Mutuelledassurance.net » complètent intégralement les prises en charge de la Sécurité sociale plafonnées à 70 % d'un tarif de base de 23 € à 60 €/consultation en secteur 1 ou 2 d'un spécialiste des yeux.

Découvrez en détail les remboursements de l'ophtalmologue ainsi que les mutuelles santé qui couvrent le mieux les prix des consultations et autres frais optiques comme : test du fond d'œil, lunettes de vue, soins d'un trouble oculaire, chirurgie des yeux, etc.

Remboursement ophtalmologue : prises en charge par la mutuelle des prix des consultations de l’« Ophtalmo »

Le remboursement d'un ophtalmologue du secteur 1 ou 2 par une mutuelle optique de qualité varie de 100 à 500 % de la BRSS, ne laissant ainsi à la charge de l'assuré que la participation forfaitaire de 2 €/consultation.

Quels sont les tarifs d'ophtalmologue et quel remboursement prévoir dans sa mutuelle pour couvrir le prix d’une consultation ophtalmologique ?

Le tarif moyen d'un ophtalmologue varie selon la complexité de la consultation d'ophtalmologie :

• 70 €/visite de suivi régulier : une mutuelle avec un remboursement entre 150 et 250 % est suffisante pour couvrir intégralement les ophtalmos du secteur 2 ou adhérents à l'OPTAM (Ticket modérateur et dépassements d'honoraires), consultés comme en cas d'une maladie oculaire (glaucome, kératocône, etc.).
• 80 €/consultation complexe : des garanties entre 200 et 350 % sont recommandées pour rembourser totalement les visites ophtalmologiques avec acte complémentaire comme l'examen du fond d'œil après dilatation pupillaire par mydriatique, avec l'examen de la vision binoculaire, etc.
• 80 à plus de 100 €/consultation très complexe : des taux supérieurs à 400 % sont conseillés pour rembourser au complet l'examen du fond d'œil, le suivi de l'évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, tests des champs visuels et des anomalies du vieillissement au niveau de la zone maculaire pour un senior, etc.

En général, une mutuelle à 100 % peut rembourser l'intégralité des tarifs d'ophtalmologue du secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et se limitent aux tarifs fixés par la CPAM.

Par contre, une mutuelle avec des garanties dès 200 % est recommandée pour une prise en charge intéressante d'un spécialiste des yeux du secteur 2.

Les mutuelles santé partenaires remboursent aussi les téléconsultations d'ophtalmologie pour les assurés incapables de se déplacer pour différentes raisons (désert médical, etc.) ou ayant besoin d'examens urgents en visioconférence.

Faites vos devis et trouvez au meilleur rapport garanties/prix une mutuelle santé avec des remboursements avantageux des consultations d'« Ophtalmo » en cabinet ou en ligne.

Faut-il une ordonnance pour consulter un ophtalmologue et se faire rembourser les visites en accès direct ou en dehors des motifs autorisés en accès direct spécifique ?

Il est possible de consulter l'ophtalmologue sans ordonnance du médecin traitant, et de se faire rembourser au meilleur taux le prix de la visite, vu qu'il figure parmi la liste des spécialistes autorisés en accès direct.

En effet, il est possible de prendre rendez-vous chez un ophtalmologue sans ordonnance uniquement pour l'un des 4 motifs de consultations autorisées en accès direct à savoir : la prescription et le renouvellement de lunettes de vue et/ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

Dans ces cas, et afin de bénéficier du meilleur remboursement de l'« ophtalmo », il est exigé de l'assuré ait de déclaré au préalable un médecin traitant à la CPAM.

En-dehors des 4 motifs de visite il est recommandé de consulter l'ophtalmologue sur ordonnance du médecin traitant déclaré à l'assurance maladie comme en cas de diabète pour vérifier le fond d'œil, etc.

Pour toute dérogation à ces cas, les prises en charge par la CPAM sont minorées de 40 % ou de 10,60 €, selon le type de la consultation. Ces frais restent entièrement à la charge de l'assuré ; aucune mutuelle ne les prend en charge.

Remboursement ophtalmologue : à quelles garanties l’associer dans sa mutuelle pour une prise en charge totale des soins d’optique prescrits par l’ophtalmologiste ?

Le remboursement intégral de l'ophtalmologue et des soins liés exige une mutuelle avec des prises en charge intéressantes des consultations ainsi que des actes réalisés ou prescrits par ce spécialiste comme les :

• fond d'œil : son prix moyen est 70 €, remboursable à 19,80 € par la Sécurité sociale et le reste par une mutuelle santé avec des garanties à 300 %. Ceci est d'autant plus conseillé que le fond d'œil par biomicroscope est utilisé pour visualiser les structures profondes de l'œil (cristallin, rétine, etc.) lors du diagnostic, du dépistage et de suivi de nombreuses maladies oculaires comme la rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, etc.
• imageries médicales : un taux supérieur à 200 % est recommandé pour rembourser l'imagerie de l'œil et de l'orbite comme la Tomographie par Cohérence Optique (scanner de la rétine), ophtalmoscopie, angiographies, etc.
• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits pour soigner des maladies oculaires comme l'orgelet, la conjonctivite, la sécheresse oculaire, le glaucome, etc.
  Cette garantie s'applique aussi au remboursement des pansements oculaires pour corriger une amblyopie ou un strabisme, le cache œil ou coque protectrice après une opération de la cataracte, etc.
• lunettes et lentilles : selon le besoin en correction de la vision, il est possible de choisir une mutuelle avec un très fort remboursement des lunettes qui atteint 800 €/paire tous les 2 ans et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact.
• opérations de l'œil : des taux de l'ordre de 400 % couvrent bien les frais réels des opérations de la cataracte, de la DMLA, d'extraction d'un corps étranger, etc. Aussi, les meilleures mutuelles optique prévoient des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour le remboursement des chirurgies réfractives non prises en charge par la Sécurité sociale comme les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptistes : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces auxiliaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

Lors de chercher la meilleure couverture des consultations d'« Ophtalmo », l'assuré est conseillé de vérifier que la mutuelle optique qui l'intéresse propose d'autres avantages comme :

• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les tarifs moins chers des soins et des lunettes chez les professionnels de santé conventionnés avec un réseau de soins et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• les garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie d'équipements d'optique.

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