Remboursement ophtalmologue : récapitulatifs des prises en charge par la mutuelle et la CPAM des prix des consultations et autres frais optiques

Le remboursement de l'ophtalmologue par une bonne mutuelle optique atteint 500 % de la BRSS couvrant ainsi à plus de 100 €/visite simple et à plus de 120 €/consultation complexe, comme l'examen du fond d'œil en cas de suspicion de strabisme.

Ces remboursements de l'ophtalmologue par les partenaires à « Mutuelledassurance.net » complètent intégralement les prises en charge de la Sécurité sociale plafonnées à 70 % d'un tarif de base de 23 €/consultation en secteur 2 et de 37 €/visite d'un spécialiste des yeux du secteur 1.

Découvrez en détail les remboursements de l'ophtalmologue ainsi que les mutuelles santé qui couvrent le mieux les prix des consultations et autres frais optiques comme : test du fond d'œil, lunettes de vue, soins d'un trouble oculaire, chirurgie des yeux, etc.

Remboursement ophtalmologue : à combien couvre la mutuelle, comment calculer ses prises en charge et quels sont les prix des consultations d’« Ophtalmo » du secteur 1 ou 2 ?

Le remboursement d'ophtalmologue du secteur 1 ou 2 par une mutuelle santé varie de 100 % à plus de 500 % de la BRSS. De la sorte, les meilleures mutuelles en optique laissent à la charge de l'assuré uniquement la participation forfaitaire de 2 €/visite.

Comment calculer le remboursement de l’ophtalmologue par la mutuelle santé ?

La prise en charge de l'ophtalmologue par la mutuelle se calcule en multipliant le taux prévu dans le contrat santé (100 %, 200 %, 300 %, etc.) par le tarif de base établi par la Sécurité sociale selon que le spécialiste des yeux est conventionné au secteur 1 ou 2 :

Remboursements d'ophtalmologues du secteur 1 et 2 par les mutuelles

Ainsi, pour choisir au meilleur prix une mutuelle avec le juste taux de remboursement, il suffit de demander les honoraires pratiqués par votre ophtalmologue ou de connaitre le tarif moyen d'une visite dans votre région de résidence.

Quels sont les tarifs d'ophtalmologue et quel remboursement prévoir dans sa mutuelle pour couvrir le prix d’une consultation ophtalmologique ?

Le tarif moyen d’un ophtalmologue varie selon la complexité de la consultation d’ophtalmologie :

• 70 €/visite de suivi régulier comme en cas d'une maladie oculaire (glaucome, kératocône, etc.). Dans ce cas, une mutuelle avec un remboursement entre 150 et 250 % suffit pour rembourser l'intégralité des tarifs des ophtalmos du secteur 2 ou adhérents à l’OPTAM (Ticket modérateur et dépassements d'honoraires).
• 80 €/consultation complexe. Dans ce cas, des garanties entre 200 et 350 % sont recommandées pour rembourser la totalité des prix des ophtalmologues du Secteur 2 non conventionnés à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
• 80 à plus de 100 €/consultation très complexe. Dans ce cas, des taux supérieurs à 400 % sont conseillés pour rembourser au complet l'examen du fond d'œil, le suivi de l'évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, tests des champs visuels et des anomalies du vieillissement au niveau de la zone maculaire pour un senior, etc.

En générale une mutuelle à 100 % peut rembourser l'intégralité des tarifs d'ophtalmologue du secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et se limitent aux tarifs fixés par la CPAM.

Par contre, une mutuelle avec des garanties dès 200 % est recommandée pour avoir de bonnes prises en charge du spécialiste d'ophtalmologie du secteur 2.

Les mutuelles santé partenaires remboursent aussi les téléconsultations d’ophtalmologie. Ceci avantage les assurés incapables de se déplacer pour différentes raisons (désert médical, etc.) ou ayant besoin d’examens urgents en visioconférence.

Faites vos devis en ligne et trouvez au meilleur rapport garanties/prix une mutuelle santé avec des remboursements avantageux pour les consultations d’« Ophtalmo » en cabinet ou en ligne.

Remboursement ophtalmologue : quelles sont les prises en charge par la Sécurité sociale et faut-il une ordonnance pour consulter un spécialiste en ophtalmologie ?

L'Assurance maladie prend en charge l'ophtalmologue à 70 % d’un tarif de base qui varie selon le référentiel d'Ameli de 31,50 € à 23 €/rendez-vous selon que ce spécialiste est conventionné au secteur 1 ou 2. Ces taux et tarifs de convention s’appliquent aux consultations dans le parcours de soins coordonnés : c'est-à-dire les visites pour l’un des motifs autorisés en accès directe spécifique après que l’assuré ait déclaré son médecin traitant à la CPAM.

Remboursement ophtalmologue : faut-il une ordonnance pour aller chez l’ophtalmo ou est-il possible de consulter ce spécialiste sans ordonnance en accès direct spécifique ?

Il est possible de consulter l’ophtalmologue sans ordonnance du médecin traitant, vu qu’il figure parmi la liste des spécialistes autorisés en accès direct.

Toutefois, un meilleur remboursement de l'« ophtalmo », exige que l'assuré ait déclaré au préalable un médecin traitant à la CPAM et de faire appel à ce spécialiste pour des :

• visites sans ordonnance uniquement pour l'un des 4 motifs de consultations autorisées en accès direct à savoir : la prescription et le renouvellement de lunettes de vue et/ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
• consultations sur ordonnance du médecin traitant déclaré à l’assurance maladie hors des 4 motifs ci-dessus comme en cas de diabète pour vérifier le fond d’œil, etc.

Pour toute dérogation à ces cas, les prises en charge par la CPAM se font à 30 % d’un tarif de base fixé à :

• 26,50 €/visite d'ophtalmologue du secteur 1, soit un remboursement réel de 6,95 €/visite
• 23 €/visite d'ophtalmologie du secteur 2, soit un remboursement effectif de 5,9 €/visite

Remboursement ophtalmologue : que prévoir dans sa mutuelle pour une prise en charge totale des soins d’optique prescrits lors de la consultation d’ophtalmologiste ?

Une prise en charge complète de l'ophtalmologue et des traitements liés nécessite une mutuelle santé avec de meilleurs remboursements des consultations et des soins prescrits par ce spécialiste comme les :

• fond d'œil : coûte en moyenne 70 €, remboursable à 19,80 € par la Sécurité sociale et le reste par une mutuelle santé avec des garanties à 300 %. Ceci est d’autant plus conseillé que le fond d'œil par biomicroscope est utilisé pour visualiser les structures profondes de l'œil (cristallin, rétine, etc.) lors du diagnostic, du dépistage et de suivi de nombreuses maladies oculaires comme la rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, etc.
• imageries médicales : des taux à plus de 200 % sont recommandés pour rembourser l'imagerie de l'œil et de l'orbite comme la Tomographie par Cohérence Optique (scanner de la rétine), ophtalmoscopie, angiographies, etc.
• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits pour soigner des maladies oculaires comme l'orgelet, la conjonctivite, la sécheresse oculaire, le glaucome, etc.
• lunettes et lentilles : selon le besoin en correction de la vision, il est possible de choisir une mutuelle avec un très fort remboursement des lunettes qui atteint 800 €/paire tous les 2 ans et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact.
• opérations de l'œil : des taux de l’ordre de 400 % couvrent bien les frais réels des opérations de la cataracte, de la DMLA, d'extraction d'un corps étranger, etc. Aussi, les meilleures mutuelles optique prévoient des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour le remboursement des chirurgies réfractives non prises en charge par la Sécurité sociale comme les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptistes : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces auxiliaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

Lors de chercher la meilleure couverture des consultations d’« Ophtalmo », l'assuré est conseillé de vérifier que la mutuelle optique qui l'intéresse propose d'autres avantages comme :

• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les tarifs moins chers des soins et des lunettes chez les professionnels de santé conventionnés avec un réseau de soins et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• les garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie d'équipements d'optique.

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